研究負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)結(jié)合皮瓣在治療足踝部皮膚軟組織缺損中的作用。方法 將66例病人分為VSD組33人,常規(guī)換藥組33人,從住院時間、換藥次數(shù)、感染率、抗生素應(yīng)用時間等指標(biāo)評估療效。結(jié)果 VSD組與常規(guī)換藥組在住院時間、換藥次數(shù)、感染率、抗生素應(yīng)用時間上均有顯著差異。結(jié)論 負(fù)壓封閉引流技術(shù)可較好控制感染,解除患者痛苦,為皮瓣移植提供良好的條件,較傳統(tǒng)方法具有優(yōu)越性。
足踝部嚴(yán)重創(chuàng)傷致皮膚軟組織缺損越來越常見,多伴有不同程度的骨、肌腱、血管神經(jīng)外露,感染率高,愈合時間長,嚴(yán)重者患足不保。我科自2007年以來共收治創(chuàng)傷后足踝部皮膚軟組織缺損病例66例,其中33例成功運用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合皮瓣治療效果良好。
1資料與方法
1.1 臨床資料 66例患者男52例,女14例,年齡15~61歲,平均36歲。致傷原因:車禍傷32例,重物砸傷26例,機器擠傷6例,墜落傷2例。32例合并開放性骨折。皮膚缺損部位內(nèi)踝部22例,外踝部7例,足背25例,足跟8例足底4例。創(chuàng)面均有不同程度的骨外露或肌腱外露、組織壞死及不同程度的感染。VSD組行吸引1-2次,每次5-7天,傷口新鮮后行內(nèi)踝上皮瓣(脛后動脈穿支皮瓣)18例,外踝上皮瓣修復(fù)15例。常規(guī)換藥組治療13-22天,待創(chuàng)面新鮮后行內(nèi)踝上皮瓣16例,外踝上皮瓣17例。皮瓣大小5×6CM~16×20CM。材料大小10×10×1.5CM,內(nèi)置一多孔引流管,有沖洗管,生物半透膜,中心負(fù)壓,壓力為-120~-150mmhg。
1.2 方法
1.2.1 VSD操作:一期徹底清創(chuàng),按照清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn),有骨折者行鋼板、克氏針或螺絲釘固定,徹底止血。按創(chuàng)面大小修剪高分子泡沫材料,大的創(chuàng)面應(yīng)用兩塊,泡沫之間用縫線連接,將泡沫邊緣與周圍正常皮膚簡單縫合固定,將周圍皮膚差擦洗干凈并用酒精脫碘,干紗布擦干,以生物半透膜封閉,引流管處用系膜法封閉,接通中心負(fù)壓,調(diào)整壓力,可見高分子泡沫明顯癟陷,薄膜下無積液,持續(xù)吸引壓力-120~-150mmhg,持續(xù)一周,感染或壞死嚴(yán)重者再次引流,如引流出較多滲液者可用生理鹽水自沖洗管沖洗,必要時可用敏感抗生素沖洗。[1]
1.2.2 常規(guī)換藥組,給于常規(guī)換藥,換藥時經(jīng)常擴創(chuàng)去除壞死組織,可附加紫草油換藥,一般2天換藥一次,滲液較多時隨時換藥,至傷口新鮮為止。
1.2.3 皮瓣設(shè)計 根據(jù)創(chuàng)面部位大小選擇皮瓣,術(shù)前用多普勒探測儀了解穿支的位置,做標(biāo)記。內(nèi)踝上皮瓣,以脛骨內(nèi)髁和內(nèi)踝后緣與跟腱中點連線為軸線,以內(nèi)踝上4~6CM處為旋轉(zhuǎn)點,上界達小腿中上1/3交界處,前后緣可達正中線[1]。外踝上皮瓣(腓淺動脈皮瓣),外踝上5厘米用超聲多普勒血流儀探出皮支血管位置,于脛骨脊及腓骨后緣之間根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣,如需增加血管蒂長度要在發(fā)出升支降支前的外踝上動脈主干處切斷結(jié)扎,沿降支血管向遠側(cè)分離,可至跗骨竇等其他動脈吻合支處。
2. 結(jié)果:VSD組經(jīng)5-14天后創(chuàng)面新鮮無滲出,行皮瓣轉(zhuǎn)移,該組18例脛后動脈皮瓣及15例外踝上皮瓣全部成活。常規(guī)換藥組治療13-22天后創(chuàng)面新鮮無滲出行皮瓣轉(zhuǎn)移,該組16例脛后動脈皮瓣15例完全成活,一例遠端出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)換藥后痊愈,兩例皮瓣有竇道形成經(jīng)常滲夜,又經(jīng)20余天換藥應(yīng)用敏感抗生素后治愈。17例外踝上皮瓣有1例邊緣出現(xiàn)壞死,多次換藥后痊愈,有1例出現(xiàn)皮下積液有滲出,經(jīng)引流換藥應(yīng)用敏感抗生素后痊愈,有感染者均行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。術(shù)后經(jīng)6個月到1年的隨訪,皮瓣外形良好感覺有部分恢復(fù),足底負(fù)重區(qū)行走良好。統(tǒng)計兩組患者的住院時間、換藥次數(shù)、感染率、抗生素應(yīng)用時間,以SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,兩組數(shù)據(jù)間均有顯著性差異,P值<0.01(見表)。
組別 | 例數(shù) | 住院時間 | 換藥次數(shù) | 感染率 | 抗生素應(yīng)用時間 |
VSD組 | 33 | 21.88±0.50 | 2.15±0.08 | 3.0% | 3.24±0.10 |
常規(guī)換藥組 | 33 | 29.84±0.93 | 7.64±0.17 | 9.1% | 5.82±0.15 |
T值 | | 7.16 | 32.41 | | 14.34 |
P值 | | =0.000<0.01 | =0.000<0.01 | | =0.000<0.01 |
3討論
負(fù)壓封閉引流技術(shù)由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科W.Fleischmann博士于1992年首創(chuàng),經(jīng)過十多年研究,現(xiàn)已成功應(yīng)用于臨床,能夠充分引流清除創(chuàng)面細(xì)菌,去除積液及水腫液里的乳酸,避免對細(xì)胞產(chǎn)生有害的作用,能夠提供濕潤的愈合環(huán)境,VSD能促進創(chuàng)面血管新生、促進肉芽的生長,負(fù)壓吸引不僅能提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度,擴張微血管,而且能顯著增加急性創(chuàng)面毛細(xì)血管密度,從而改善創(chuàng)面血液循環(huán),促進肉芽的生長[2]。能抑制慢性創(chuàng)面中MMPS MRNA及蛋白表達而使其抑制劑表達,兩者形成復(fù)合物抑制膠原和明膠的降解,而且能降低慢性創(chuàng)面中膠原酶活性阻止膠原蛋白大量降解,利于創(chuàng)面愈合。[3]傳統(tǒng)凡士林換藥引流不充分且不能及時引流出滲出液體,滲出較多時需醫(yī)生及時換藥,增加人力、財力的消耗,增加病人痛苦,且有時容易增加醫(yī)源性感染[4].VSD為持續(xù)吸引及時清除創(chuàng)面滲液及壞死組織,有時醫(yī)生可能清創(chuàng)不徹底,高能量傷致組織逐漸壞死,需不斷排出壞死組織,高分子泡沫有可塑性充分覆蓋創(chuàng)面,避免死腔,泡沫具有良好的吸附性和透水性,持續(xù)負(fù)壓提供動力使引流更充分,效果強于傳統(tǒng)換藥組。
嚴(yán)重創(chuàng)傷致足踝部皮膚軟組織缺損使骨組織、肌腱外露經(jīng)VSD治療肉芽不能完全覆蓋,需皮瓣治療,內(nèi)踝上皮瓣及外踝上皮瓣,穿支位置恒定,操作簡單,皮瓣較耐磨擦,是一種理想的選擇。