市 縣（市、區(qū)） 性別：□男 □女 年齡： 歲 |
基本指標(biāo) |
| 評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
職業(yè)勞動(dòng)強(qiáng)度 | 您屬于： □輕體力勞動(dòng) □中體力勞動(dòng) □重體力勞動(dòng) | 輕體力勞動(dòng)：工作時(shí)有75%時(shí)間坐或站立，25%的時(shí)間站著活動(dòng)，如辦公室工作修理電器鐘表、售貨員、酒店服務(wù)員、化學(xué)實(shí)驗(yàn)操作、講課等： 中體力勞動(dòng)：工作時(shí)有40%的時(shí)間坐或站立，60%時(shí)間特殊職業(yè)活動(dòng)，如學(xué)生日常活動(dòng)、機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛、電工安裝、車(chē)床操作、金工切割等： 重體力勞動(dòng)：工作時(shí)有25%的時(shí)間坐或站立，75%的時(shí)間特殊職業(yè)活動(dòng)，如非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、煉鋼、舞蹈、體育運(yùn)動(dòng)、裝卸、采礦等。 |
體重指數(shù) | 體重 千克，身高 米 體重指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高2（m） 您的體重： □過(guò)輕；□正常；□超重； □肥胖。 | BMI<18.5,體重過(guò)輕； 18.5≤BMI<24 ,體重正常； 24≤BMI<28 ,超重； BMI≥28 ,肥胖。 |
腰圍 | 腰圍 厘米 您的腰圍： □過(guò)大； □正常； □過(guò)小。 | 男性：腰圍大于（身高（cm）÷2-11）*1.05 腰圍過(guò)大； 腰圍大于（身高（cm）÷2-11）*0.95，且腰圍小于（身高（cm）÷2-11）*1.05，腰圍正常； 腰圍小于（身高（cm）÷2-11）*0.95，腰圍過(guò)小。 女性：腰圍大于（身高（cm）÷2-13）*1.05，腰圍過(guò)大； 腰圍大于（身高（cm）÷2-13）*0.95，且腰圍小于（身高（cm）÷2-13）*1.05，腰圍正常； 腰圍小于（身高（cm）÷2-13）*0.95，腰圍過(guò)小。 |
血壓 | 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 您的血壓：□低血壓； □正常血壓；□高血壓。 | 收縮壓≤90 mmHg、舒張壓≤60mmHg，低血壓； 90mmHg<收縮壓<140mmHg、60mmHg<舒張壓<90mmHg，正常血壓； 收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，高血壓。 |
血糖 | 空腹血糖 mmol/L， 餐后兩小時(shí)血糖 mmol/L 您的血糖：□血糖正常； □空腹血糖受損； □糖耐量低減；□糖尿病。 | 空腹血糖3.9-6.1mmol/L，且餐后兩小時(shí)血糖3.9-7.8mmol/L，血糖正常； 空腹血糖6.1mmol/L-7.0mmol/L，空腹血糖受損； 餐后血糖7.8mmol/L-11.1mmol/L，糖耐量低減； 空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，糖尿病。 |
血脂 | 總膽固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L， 低密度脂蛋白 mmol/L， 您的血脂：□血脂正常； □高脂血癥。 | 低密度脂蛋白0～3.1mmol/L，且總膽固醇2.8～5.17mmol/L，且甘油三酯0.56～1.7mmol/L，血脂正常； 低密度脂蛋白高于3.1mmol/L，或總膽固醇高于5.17mmol/L，或甘油三酯高于1.7mmol/L，均為高脂血癥。 |
飲食與運(yùn)動(dòng) |
食鹽 攝入 | 評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
每日食鹽攝入量 克 您屬于：□正常飲食 □高鹽飲食 | ≤6克，正常飲食 >6克，高鹽飲食 |
糖攝入 | 每日糖攝入量 克 您屬于：□正常飲食 □高糖飲食 | ≤50克，正常飲食 >50克，高糖飲食 |
油攝入 | 每日食用油攝入量 克 您屬于： □正常飲食 □食用油攝入量偏高 | ≤25克，正常飲食 >25克，食用油攝入量偏高 |
體育 鍛煉 | 1．您近一個(gè)月內(nèi)最常進(jìn)行的體育鍛煉是什么？ □輕微運(yùn)動(dòng)（如散步、做廣播操、打門(mén)球等）1分 □小強(qiáng)度的不太緊張的運(yùn)動(dòng)（如消遣娛樂(lè)性地打打排球、乒乓球、慢跑、打太極拳等）2分 □中等強(qiáng)度較激烈持久的運(yùn)動(dòng)（如騎自行車(chē)、跑步、打乒乓球等）3分 □大強(qiáng)度但并不持久的運(yùn)動(dòng)(呼吸急促,出汗很多，如打羽毛球、籃球、網(wǎng)球、足球等) 4分 □大強(qiáng)度持久的運(yùn)動(dòng)（呼吸急促，出汗很多，如賽跑、成套健美操練習(xí)、游泳等）5分 2．您在進(jìn)行上述強(qiáng)度體育活動(dòng)時(shí)，一次多少分鐘？ □10分鐘以下 0分 □11至20分鐘 1分 □21至30分鐘 2分 □31至59分鐘 3分 □60分鐘以上 4分 3．您一個(gè)月進(jìn)行幾次上述體育活動(dòng)？ □一個(gè)月1次以下 1分 □一個(gè)月2至3次 2分 □每周1至2次 3分 □每周3至5次 4分 □大約每天1次 5分 您屬于：□小運(yùn)動(dòng)量 ；□中等運(yùn)動(dòng)量；□大運(yùn)動(dòng)量。 | 運(yùn)動(dòng)量為所選項(xiàng)后面分?jǐn)?shù)的乘積。 0-19分，為小運(yùn)動(dòng)量 ； 20-42分，為中等運(yùn)動(dòng)量； 43-100分 ，為大運(yùn)動(dòng)量。 |
危險(xiǎn)行為 |
| 評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
吸煙 | □吸煙 □不吸煙 | 吸煙指每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)達(dá)6個(gè)月。 |
飲酒 | 1.每月飲用高度白酒（≥42度） 次，每次飲用 克，每克酒含有純酒精0.4克，相當(dāng)于每月飲用純酒精 克。 2每月飲用低度白酒（<42度） 次，每次飲用 克，每克酒含有純酒精0.3克，相當(dāng)于每月飲用純酒精 克。 3.每月飲用啤酒 次，每次飲用 毫升，每毫升酒含有純酒精0.04克，相當(dāng)于每月飲用純酒精 克。 4.每月飲用葡萄酒 次，每次飲用 克，每克酒含有純酒精0.1克，相當(dāng)于每月飲用純酒精 克。 您的日均飲酒量 克（上述四項(xiàng)純酒精量之和/30），屬于□正常飲酒；□危險(xiǎn)飲酒；□有害飲酒。 | 日均飲酒量為每類(lèi)酒飲酒次數(shù)、克（毫升）數(shù)與含有純酒精量的乘積之和。 男性： 1.日均飲酒量<41克，正常飲酒； 2.日均飲酒量≥41克且<61克，危險(xiǎn)飲酒； 3.日均飲酒量≥61g，有害飲酒。 女性： 1.日均飲酒量<21克，正常飲酒； 2.日均飲酒量≥21克且<41克，危險(xiǎn)飲酒； 3.日均飲酒量≥41g，有害飲酒。 |
心腦血管疾病危險(xiǎn)程度 |
| 評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
腦血管病危險(xiǎn) 程度 | 您是否具備以下危險(xiǎn)因素： □高血壓、□血脂異常、□糖尿病、□房顫及瓣膜性心臟病、□吸煙史、□明顯超重或肥胖、□運(yùn)動(dòng)缺乏、□腦卒中家族史 你屬于腦血管病：□高危人群； □中危人群；□低危人群。 | 1.危險(xiǎn)因素在3項(xiàng)及以上者，或有短暫性腦缺血發(fā)作者，或既往有腦卒中者，為腦卒中高危人群； 2.危險(xiǎn)因素低于3項(xiàng)，但患有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病三種慢性病之一者，為腦卒中中危人群； 3.危險(xiǎn)因素低于3項(xiàng)且無(wú)慢性病者評(píng)定為腦卒中低危人群。 |
心血管病危險(xiǎn) 程度 | □您是否有以下疾病史（有一項(xiàng)即視為有）：心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。 □您的血壓是否符合：收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg， □您的血脂是否符合：血脂低密度脂蛋白膽固醇≥160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇<30 mg/dL（0.78mmol/L） 您屬于心血管病：□高危人群；□低危人群。 | 有一項(xiàng)為回答為是即可判斷為心血管病高危人群，否則為低危人群。 |
心理健康狀況 |
評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
1.您是否經(jīng)常頭痛？□是□否 2.您是否食欲差？□是□否 3.您是否睡眠差? □是□否 4.您是否容易受驚嚇？□是□否 5.您是否手抖？□是□否 6.您是否感覺(jué)不安、緊張或擔(dān)憂(yōu)？□是□否 7.您是否消化不良？□是□否 8.你是否思維不清晰？□是□否 9.您是否感覺(jué)不快樂(lè)？□是□否 10.您是否比原來(lái)哭的多? □是□否 11.您是否發(fā)現(xiàn)很難從日常生活中得到樂(lè)趣? □是□否 12.你是否發(fā)現(xiàn)自己很難做決定？□是□否 13.日常工作是否令您感到痛苦？□是□否 14.您在生活中是否不能起到應(yīng)起的作用？□是□否 15.您是否喪失了對(duì)事物的興趣？□是□否 16.您是否感到自己是個(gè)無(wú)價(jià)值的人？□是□否 17.您頭腦中是否出現(xiàn)過(guò)結(jié)束自己生命的想法？□是□否 18.您是否什么時(shí)候都感覺(jué)累? □是□否 19.您是否感到胃部不適？□是□否 20.您是否容易疲勞？□是□否 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：您回答是的問(wèn)題的數(shù)量： 個(gè)， □處于健康水平，□需關(guān)注心理健康。 | 回答是的問(wèn)題的數(shù)量<10個(gè)，處于健康水平。 回答是的問(wèn)題的數(shù)量≥10個(gè)，需關(guān)注心理健康。 |
口腔健康狀況 |
評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
1.刷牙時(shí)刷毛是否粘有血跡？□是□否 2.咀嚼食物時(shí)食物上是否有血跡？□是□否 3.照鏡子看牙齦是否有紅腫或出血？□是□否 4.牙齒是否有松動(dòng)？□是□否 5.口腔是否有較大的口氣或口臭？□是□否 6.對(duì)著鏡子是否看到有蛀牙？□是□否 7. 是否可明顯看到牙結(jié)石或牙漬？□是□否 8. 是否有牙痛？□是□否 9. 牙齒是否對(duì)冷熱刺激食物有酸疼的反應(yīng)？ □是□否 10.牙表面是否出現(xiàn)裂痕？□是□否 您回答是的問(wèn)題的數(shù)量： 個(gè)，牙齒處于 □健康狀態(tài)； □亞健康狀態(tài)； □非健康狀態(tài)； □非常不健康狀態(tài)； | 1.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為0個(gè)，牙齒處于健康狀態(tài)。 2.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為1-3個(gè)，牙齒處于亞健康狀態(tài)。 3.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為4-6個(gè)，牙齒處于非健康狀態(tài)。 4.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為7-10個(gè)，牙齒處于非常不健康狀態(tài)。 |
骨骼健康狀況 |
評(píng)估指標(biāo) | 參考值 |
1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？□是□否 2.您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？□是□否 3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎？□是□否 4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3 cm）？□是□否 5.您經(jīng)常大量飲酒嗎（達(dá)到上述有害飲酒程度）？□是□否 6.您每天吸煙超過(guò)20支嗎？□是□否 7.您經(jīng)常患腹瀉嗎（由于消化道疾病或者腸炎而引起）？ □是□否 男士8.您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀? □是□否 女士：8.您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？□是□否 9.您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？□是□否 您回答是的問(wèn)題的數(shù)量： 個(gè)，屬于 □低高危人群；□高危人群。 | 1.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為0個(gè)，不是骨質(zhì)疏松的高危人群。 2.回答是的問(wèn)題的數(shù)量為1個(gè)及以上，是骨質(zhì)疏松的高危人群。 |
建議 | □您各項(xiàng)評(píng)估均處于正常水平。 □您有 項(xiàng)處于高危水平，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下采取下一步措施。 |
0632-5555555