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項(xiàng)目名稱：

科室：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

科主任簽字：

項(xiàng)目開展時(shí)間：       年      月  ---       年     月

開展病例：（共計(jì)    例）

      病歷號       姓名       性別          疾病名稱             有效評價(jià)

①

②

③

④

⑤

⑥

科室自我評價(jià)（診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性等）：

需說明的其它問題：

醫(yī)院職能部門評價(jià)及后續(xù)要求：

主管科室蓋章

年    月   日